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臨汾地區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)
診療項(xiàng)目管理范圍和目錄管理暫行辦法
〖臨地勞字（2000）102號(hào)〗
一、根據(jù)國(guó)家、省有關(guān)規(guī)定以及《臨汾地區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施方案》，制定本辦法。
二、基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目是指符合以下條件的各種醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)項(xiàng)目和采用醫(yī)療儀器、設(shè)備與醫(yī)用材料進(jìn)行的診斷、治療項(xiàng)目：
（一）臨床治療必須安全有效、費(fèi)用適宜的診療項(xiàng)目；
（二）由省物價(jià)部門會(huì)同衛(wèi)生部門制定了收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的診療項(xiàng)目；
（三）由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員提供的定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)范圍內(nèi)的診療項(xiàng)目。
三、基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍和目錄根據(jù)臨床診斷、治療的基本需要、兼顧我區(qū)經(jīng)濟(jì)狀況和醫(yī)療技術(shù)水平的差異的原則，做到科學(xué)合理，方便管理。
四、基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目范圍；
（一）服務(wù)項(xiàng)目類：
1、未列入《臨汾地區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院病種目錄》及《特殊病種范圍管理暫行規(guī)定》的疾病診療費(fèi)用；
2、掛號(hào)費(fèi)、院外會(huì)診費(fèi)、病歷工本費(fèi)、出診費(fèi)、自請(qǐng)?zhí)貏e護(hù)士等特需醫(yī)療服務(wù)費(fèi)；
3、非醫(yī)囑特級(jí)護(hù)理費(fèi)、檢查治療加急費(fèi)、點(diǎn)名手術(shù)附加費(fèi)、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)費(fèi)。
（二）非疾病治療項(xiàng)目類：
1、各種美容、健美項(xiàng)目、非功能性整容、矯形及生理缺陷的檢查、設(shè)計(jì)、手術(shù)，治療處置費(fèi)用（如：治療粉刺、座瘡、疤痕、色素沉著、雀斑、黑斑、老人斑、脫痣、護(hù)膚、平疣、面膜、口吃、打鼾<呼吸窘迫癥手術(shù)除外>、兔唇、隆鼻、對(duì)眼、斜視矯正、單眼皮改雙眼皮、穿耳、腋臭、植發(fā)、多毛癥、染發(fā)、假發(fā)、潔牙、牙列不齊矯治、色斑牙、隆乳、平足、割六指、健身按摩的費(fèi)用等）；
2、各種減肥、增胖、增高、戒毒、戒煙等費(fèi)用；
3、各種健康體檢（如：婚前醫(yī)學(xué)檢查、游泳體檢、出境體檢、入學(xué)體檢等費(fèi)用）；
4、各種預(yù)防、保健性的診療項(xiàng)目（如：各種疫苗、預(yù)防服藥、預(yù)防接種、疾病普查、疾病跟蹤隨訪費(fèi)等）；
5、各種醫(yī)療咨詢、醫(yī)療鑒定（如：心理咨詢、保健咨詢、營(yíng)養(yǎng)咨詢、婚育咨詢、性咨詢、疾病預(yù)測(cè)、人體信息診斷儀檢查費(fèi)等）；
6、打架斗毆、酗酒、自殺、自殘、交通肇事、醫(yī)療事故等的醫(yī)療費(fèi)；
7、因自然災(zāi)害、食物、酒類、藥品中毒等因素造成的急、危、重病人搶救發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。
（三）診療設(shè)備及醫(yī)用材料類：
1、應(yīng)用正電子發(fā)射斷層掃描裝置（PET）、電子束CT、眼科準(zhǔn)分子激光治療儀等大型醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行的檢查、治療項(xiàng)目；
2、眼鏡、義齒（如：樁冠、套冠、種植牙等）義眼、義肢、助聽器等康復(fù)性器具；
3、各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械（如：各種按摩器、理療器具、磁療胸罩、磁療褲、磁療褥、磁療背心、磁療鞋、磁療項(xiàng)鏈、降壓手表、藥枕、藥墊、藥物背心、各種牽引帶、拐杖、鋼頭頸、護(hù)膝帶、提睪帶、胃托、腹托、腎托、子宮托、人工肛門袋、一次性導(dǎo)尿袋〈器〉）；
4、除注射器、輸液器、輸血器、國(guó)產(chǎn)普通導(dǎo)管以外的一次性材料費(fèi)以及省、地物價(jià)部門規(guī)定不可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料。
5、擅自增加的診療項(xiàng)目和擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)所發(fā)生的一切費(fèi)用。
（四）治療項(xiàng)目類：
1、各種器官或組織移植的器官或組織源；
2、除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植；
3、近視眼矯形術(shù)，各種生理缺陷的手術(shù)，潔牙、鑲牙、牙列不整矯形、色斑牙治療、牙科整畸、牙科烤瓷；
4、氣功療法、音樂療法、保健性的營(yíng)養(yǎng)療法、磁療等輔助性的治療項(xiàng)目。
（五）其他
1、各種不育（孕）癥、性功能障礙的診療項(xiàng)目；
2、各種科研性、臨床驗(yàn)證性的診療項(xiàng)目；
3、出國(guó)以及港、澳、臺(tái)地區(qū)（含公派人員）探親、開會(huì)、洽談、考察、講學(xué)、工作期間所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)；
4、應(yīng)出院而拒不出院者，從院方開出出院之日起所發(fā)生的一切費(fèi)用。掛名住院、病種目錄外住院和不符合入院標(biāo)準(zhǔn)的病人所發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用；
5、治療期間與患者病情無關(guān)的醫(yī)療費(fèi)，處方與診斷不符合的藥品費(fèi)；
6、未經(jīng)物價(jià)、勞動(dòng)、衛(wèi)生主管部門批準(zhǔn)的，醫(yī)院自定項(xiàng)目和自制藥品，以及醫(yī)院、藥店擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，超出國(guó)家定價(jià)的部分；
7、單位參保前拖欠的醫(yī)療費(fèi)，中斷繳費(fèi)而未補(bǔ)，期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，停保后發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)；
8、參保人員自行到非定點(diǎn)醫(yī)院、藥店就醫(yī)購(gòu)藥費(fèi)用，自行轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院費(fèi)用；
9、謀取第二職業(yè)的在職人員，被外單位聘任的離退休人員因受傷或工作勞累所致疾病的醫(yī)療費(fèi)；
10、超過規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的住院床位費(fèi)；
11、未列入?yún)^(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的大型醫(yī)療設(shè)備，在實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革之前，未經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的，實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革之后，未經(jīng)衛(wèi)生行政部門和勞動(dòng)行政部門批準(zhǔn)的，不得納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍。
12、住院期間加收的一切保險(xiǎn)費(fèi)。
五、基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目范圍：
（一）診療設(shè)備及醫(yī)用材料類
1、應(yīng)用X-射線計(jì)算機(jī)體層攝影裝置（CT）、立體定向發(fā)射裝置（γ-刀、X-刀、超聲刀、鈥激光刀、激光刀）、心臟及血管造影X線機(jī)（含數(shù)字減影設(shè)備）、核磁共振成像裝置（MRI）、單光子發(fā)射電子計(jì)算機(jī)掃描裝置（SPECT）、彩色多普勒儀、醫(yī)療直線加速器等費(fèi)用超過100元以上的大型醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行的檢查、治療項(xiàng)目，其費(fèi)用由個(gè)人負(fù)擔(dān)30%，統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)70%；對(duì)特殊檢查結(jié)果實(shí)行陽性率指標(biāo)控制，并定期公布。未達(dá)標(biāo)的特殊檢查費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付（陽性率：CT≥75%、ECT≥75%、MRI≥70%）。
2、體外震波碎石與高壓氧艙治療等費(fèi)用高與常規(guī)治療50%一生的治療項(xiàng)目，其費(fèi)用由個(gè)人負(fù)擔(dān)30%、統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)70%；常規(guī)治療技術(shù)能夠醫(yī)治，但本人要求采用高新技術(shù)設(shè)備的，其治療費(fèi)用由本人負(fù)擔(dān)。
3、安裝國(guó)產(chǎn)普及型人工器官（心臟瓣膜、人工晶體、人工喉和人工骨髖關(guān)節(jié)）、血管支架、體內(nèi)置放材料、心臟起搏器、購(gòu)置器官及材料的費(fèi)用，由本人負(fù)擔(dān)30%、統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)70%；施行人體器官、組織移植等手術(shù)的費(fèi)用，由個(gè)人負(fù)擔(dān)30%。統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)70%。
4、省、地物價(jià)部門規(guī)定的可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料，（列清名單），其費(fèi)用由個(gè)人負(fù)擔(dān)30%，統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)70%。
5、使用進(jìn)口醫(yī)用材料時(shí)，比照國(guó)產(chǎn)同類材料價(jià)格支付。
（二）治療項(xiàng)目類：
1、血液透析、腹膜透析；
2、腎臟、心臟瓣膜、角膜、血管、骨髓移植；
3、心臟激光打孔、抗腫瘤細(xì)胞免疫療法和快中子治療項(xiàng)目；
4、心導(dǎo)管檢查治療項(xiàng)目（如：射頻消融術(shù)、心瓣膜球囊擴(kuò)張、左右心室造影、漂浮導(dǎo)管檢查、PTCA、左右心導(dǎo)管檢查治療的項(xiàng)目）。
上述項(xiàng)目的治療費(fèi)用，由個(gè)人負(fù)擔(dān)30%、統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)70%。
（三）省勞動(dòng)廳規(guī)定的價(jià)格昂貴的醫(yī)療儀器與設(shè)備的檢查、治療項(xiàng)目的醫(yī)用材料等項(xiàng)目和費(fèi)用，個(gè)人自付比例均參照上述同類項(xiàng)目的自付比例執(zhí)行。
六、參保人員發(fā)生的診療項(xiàng)目費(fèi)用，屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付費(fèi)用診療項(xiàng)目目錄以內(nèi)的，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付；屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用診療項(xiàng)目目錄以內(nèi)的，先有參保人員按規(guī)定比例自付后，再按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付；基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付費(fèi)用和支付部分費(fèi)用診療項(xiàng)目目錄以外的，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付。
七、本《辦法》自發(fā)布之日起施行。
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